Tıpta geleneğe başvurma yanılgısı

Prof. Dr. Hüseyin Özbey / İstanbul Üniversitesi, Çocuk Üroloji Cerrahı / huseyinbey@hotmail.com

Cerrahinin temeli, unutulmuş veya gözden kaçırılmış anatomik bilgiler de dahil olmak üzere, her zaman anatomidir. Hipospadias ameliyatı için yüzlerce cerrahi tekniğin geliştirilmesine rağmen, komplikasyonların devam eden yaygınlığı, bu tekniklerin normal anatomiyle uyumlu olup olmadığı konusunda soruları gündeme getirmektedir.

Geleneğe başvurma yanılgısı (tradition fallacy) tıpta yaygındır; bir tıbbi ya da cerrahi tedavi metodunun sorgulanmadan ve bilimsel kanıtlara dayanmadan, yalnızca “biz bunu her zaman böyle yaptık”, ya da “bu doğrudur, çünkü herkes böyle yapıyor” gerekçesiyle sürdürülmesiyle ortaya çıkar. Yerleşmiş bir uygulamanın uzun süredir kullanılıyor olması, onun anatomik veya bilimsel açıdan doğru olduğunu tek başına göstermez. Hatta, geleneksel tedaviler, “profesyoneller” tarafından öğretilip uygulansa, komplikasyonlara yol açsa bile, bu komplikasyonlar normal kabul edilebilir ve aynı profesyoneller bunların nasıl tedavi edileceğini de öğretebilirler. Tedavi metotlarının yıllar, hatta yüzyıllar boyu, sorgulanmadan, gelenek olarak sonraki nesillere aktarılması, daha iyi tedavi yöntemlerinin ortaya çıkmasında gecikmeye neden olabilir.

Kanıta dayalı tıp

Günümüzde kanıta dayalı modern tıp uygulamaları sıklıkla klinik ya da deneysel çalışmalar (rasgele ve kontrollü testler veya deney hayvanları üzerinde yapılan) veya sistematik incelemeler (binlerce çalışmanın analizi) ile yapılır. Gelenek temelli (tradition-based) tıp anlayışından kanıta dayalı (evidence-based) tıp anlayışına geçiş, sağlık hizmetlerinde önemli değişikliklere ve ilerlemelere yol açmıştır.

Gelenek yanılgılarından kurtulmanın en önemli yolu, onları sorgulamaktır. Bilimsel sorgulama, önce gözlem, sonra niçin-nasıl? sorularıyla başlar, ardından bir hipotez oluşturma ve bunu test etmeyle devam eder. Elde edilen sonuçlar hipotezi destekleyebilir, reddedebilir ya da biraz değiştirilmesini (modifikasyon) gerektirebilir. Tıp tarihinde “geleneksel tıp”tan “kanıta dayalı tıp” anlayışına geçişin dünyadaki ilk örneği, James Lind’in skorbütlü denizciler üzerinde yaptığı kontrollü klinik deneydir (1747) (https://www.bbc.com/news/uk-england-37320399).

Yapay hava yolu felaketi

Ancak, aynı ilke yenilikler için de geçerlidir. Yeni, teknolojik veya dikkat çekici olmak bir tedaviyi kendiliğinden bilimsel yapmaz. Klinik veya deneysel çalışmalar yapılmadan insanlara cerrahi bir tedavi yönteminin uygulanması felaket ile sonuçlanabilir. Bu tür bir uygulamaya en güncel örnek, göğüs cerrahı Dr Macchiarini ve hastalarına uyguladığı “yapay hava yolu” (trakea) tedavisidir.

İsveç’teki önde gelen bir araştırma hastanesinde yaşanan skandal, Dr Macchiarini’nin herhangi bir deneysel çalışma veya kanıta dayalı veri olmaksızın hastalarına 3 boyutlu yazıcıyla üretilmiş plastik trakea yerleştirdiğini ortaya çıkarmıştır. Tüm hastaların ölümüne yol açan bu uygulamanın, bir bilimsel komite ve mahkeme tarafından değerlendirilmesi sonrasında Dr. Macchiarini görevinden uzaklaştırılmış ve hapis cezasına çarptırılmıştır (https://news.ki.se/news-archive/the-macchiarini-case-timeline).

Bu olay kanıtsız yeniliğin de gelenek kadar tehlikeli olabileceğini göstermiştir.

Kıskançlık yüksek ego ve doğruya reddiye örneği

Öte yandan, dogmalar ve geleneğe başvurma yanılgısının yanı sıra, mesleki kıskançlık ve ego çatışmaları, tıp tarihinde yeni keşifleri kabul etmeyi çok zorlaştırmış ve keşfedenlerin dışlandığı birçok örnek olmuştur. Hatta bu durum, bilim insanlarının kendi statülerini korumak için somut kanıtlara karşı direnmelerine kadar varmıştır.

Bu duruma en güzel örnek, Avusturalya’lı iki bilim insanı Dr Marshall ve Dr Warren’ın mide ülserine stres veya baharatlı gıdaların değil, Helicobacter pylori adlı bakterinin neden olduğunu keşfetmesidir. Gastroenteroloji dünyasının otoriteleri, on yıllardır kurdukları diyet ve antiasit tedavi pazarını kaybetme korkusu ve hasetle bu teoriyi reddettiler. Dr Marshall, gerçeği kanıtlamak için bakteriyi içeren sıvıyı bizzat içti ve gastrit oldu, ardından antibiyotikle iyileşti ve yıllar sonra, 2005 yılında Nobel kazandılar (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4124396/).

VE ÇOK GÜNCEL BİR ÖRNEK

HİPOSPADİAS ve HİPOSPADİAS CERRAHİSİNDE TEMEL SORUNLAR

Cerrahinin temeli, unutulmuş veya gözden kaçırılmış anatomik bilgiler de dahil olmak üzere, her zaman anatomidir. Bir ameliyattan sonra aynı komplikasyon yıllarca görülüyorsa, zamanla bu sonuç yöntemin kusuru olmaktan çıkarılıp hastalığın doğal seyriymiş gibi kabul edilebilir. Oysa komplikasyonun yaygın olması, kaçınılmaz olduğu anlamına gelmez. Bazen asıl sorun, kullanılan cerrahi tekniğin dayandığı anatomik modeldir.

Hipospadias, erkek çocuklarda penis ve dış idrar kanalının (üretra) doğuştan gelen ağır bir yapısal bozukluğudur. Doğum sonrasında, erkek bebeğin idrar kanalının penisin ucuna açılmadığı, penisin alt yüzünde bir noktadan veya torbaların arasından idrar yaptığı gözlenir. Halk arasında “peygamber sünneti” ya da “doğuştan sünnetli olma” olarak bilinen bu hastalığa sıklıkla penis eğriliği de eşlik eder. Hipospadias, çocukluk çağında ayakta idrar yapabilmeyi ve psikososyal gelişimi, erişkin dönemde ise cinsel fonksiyonları ve üreme kabiliyetini olumsuz yönde etkiler.

Hipospadias tedavisinde 300’den fazla cerrahi teknik bulunması, deneyimli cerrahların ellerinde bile tatmin edici sonuçlar alınamaması, ancak, komplikasyonların ve birden fazla ameliyatın normal kabul edilmesi oldukça dikkat çekicidir. Hipospadias ameliyatlarında yüzyıllardır kullanılan ve tedavi kılavuzlarında yer alan geleneksel varsayımlar vardır. Bunlar, özetle:

1. erkek üretrası bir sonda etrafında, düz bir tüp şeklinde oluşturulur,
2. erkek üretrasını çevreleyen süngerimsi doku (corpus spongiosum) kesintisiz olarak penis başına kadar uzanır ve penis başını (glans) oluşturur.
3. penis başı (glans) üretrayı tamamen (180⁰) çevreler,

Penisin manyetik rezonans (MR) görüntülenmesi ile elde ettiğimiz anatomik bulgular, hipospadias ameliyatında kullanılan tüm tekniklerin ve yukarıdaki varsayımların yanlış olduğunu ve gözden kaçan anatomik yapıları ortaya çıkarmıştır:

1. erkek üretrası baştan sona aynı çapa sahip (uniform) bir tüp değildir. Üretranın glans içindeki son bölümünde fossa navicularis (kayıksı boşluk) vardır,
2. üretrayı çevreleyen süngerimsi doku glans içinde sonlanır ve glans farklı bir yapıya sahip, ayrı bir dokudur,
3. fossa navicularis çevresinde septum glandis adı verilen fibroelastik bir doku vardır, bu doku altta glans kanatlarını birbirinden ayırır ve üzerinde frenulum bulunur; sonuç olarak, glans kanatları birbiriyle kaynaşmaz ve glans üretrayı çevrelemez (4,5).

Adı anatomi kitaplarında yok gibi

Septum glandis, anatomi kitaplarından neredeyse tamamen kaybolmuş ve hipospadias ameliyatlarında hiç bahsedilmemiş bir yapıdır. Yaklaşık bir yıl süren araştırmam sonucunda, manyetik rezonans görüntüleme ile tespit ettiğimiz bu dokunun, ünlü Alman patolog Prof. Jacob Henle tarafından 1877 yılında tarif edildiğini, Heidelberg Üniversitesi Tıp Fakültesi kütüphanesinde buldum. İlginç olan hem septum glandis hem de üretranın fossa navicularis (kayık şeklindeki boşluk) adı verilen daha geniş bölümünün hipospadias ameliyatlarında hep göz ardı edilmesidir. Fossa navicularisin geniş yapısı ve septum glandisin yapısal özellikleri idrar akışının hızını, basıncını ve idrarın çıkış biçimini etkileyebilir.

Bu düşünceyle, akışkanlar dinamiğini kullanarak yaptığımız değerlendirmeler, fossa navicularis ile septum glandisin birlikte bir “akış kontrol odası” gibi görev yaptığını göstermiştir. Bu çalışmaların ışığıyla geliştirdiğim Glanular-Frenular Collar (GFC) tekniği, yalnızca üretrayı penis ucuna taşımayı değil; glans, septum glandis, frenulum ve fossa navicularis arasındaki normal ilişkiyi yeniden kurmayı amaçlamaktadır. Glans kanatlarını kesmeden, fossa navicularis oluşumuna izin veren GFC tekniği, yüzyıllardır glans kanatlarının kesilerek birbirine dikilmesiyle (glans füzyonu) uygulanan tekniklere kıyasla daha iyi sonuçlar vermekte ve birçok ülkede tercih edilerek uygulanmaktadır (6-10).

Bilimin gücü

Bilimin gücü hiç yanılmamasında değil, yanlışı fark ettiğinde kendi bilgisini değiştirebilmesindedir. Bir yöntem, dayandığı model anatomik olarak eksik veya yanlışsa yalnızca yaygın uygulandığı için savunulamaz. Meslektaşlarımın, yüzyıllardır uygulanan cerrahi ve anatomik varsayımların, özellikle son 30 yıldır tüm dünyada yaygın olarak kullanılan bir tekniğin hatalı olduğunu (tıpkı Dr Marshall ve Dr Warren ya da Dr Semmelweiss döneminde olduğu gibi) kabul etmekte zorlanmasını, direnç göstermesini anlıyorum. Yazımı rahmetli anatomi hocamız Prof Sami Zan’ın bir sözüyle bitirmek isterim: “Bir şeyin/işin herkes tarafından yapılıyor olması onun doğru olduğunu göstermez”.

Kaynaklar

1. https://www.bbc.com/news/uk-england-37320399
2. https://news.ki.se/news-archive/the-macchiarini-case-timeline
3. Hellstrom PM. This year’s Nobel Prize to gastroenterology: Robin Warren and Barry Marshall awarded for their discovery of Helicobacter pylori as pathogen in the gastrointestinal tract. World J Gastroenterol. 2006 May 21;12(19):3126-7. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4124396/
4. Özbey H, Kumbasar A. Glans wings are separated ventrally by the septum glandis and frenulum penis. Turk J Urol 2017;43:525–529 · DOI · PDF
5. Özbey H. The mystery of Jacob Henle’s “septum glandis”. Journal of Anatomy 2019;234:728–729 · DOI · PDF
6. Özbey H, Arlı T. Fossa navicularis and septum glandis: a flow-control chamber for the male urethra? Medical Hypotheses 2020;140:109642 · DOI · PDF
7. Özbey H. Traditional misconceptions in hypospadias surgery. J Pediatr Surg 2026 · DOI ·  PDF
8. Özbey H. The glans and its connection to the penis shaft. Pediatr Surg Int 2026 ·  DOI · PDF
9. Özbey H, Etker Ş. Hypospadias repair with the Glanular-Frenular Collar (GFC) Technique. J Pediatr Urol 2017;13:34.e1–34.e6 · DOI · PDF
10. Özbey H. The Glanular-Frenular Collar (GFC) technique: dual approach to hypospadias reconstruction. J Pediatr Urol 2024;20:539–540 · DOI · PDF