Obezite ve cerrahisine farklı bir bakış

Öne Çıkanlar Sağlık

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) obeziteyi vücutta sağlığı bozacak ölçüde aşırı yağ birikmesi olarak tanımlıyor. Enerji alımı ile harcanması arasındaki dengesizliğin bir sonucu.

Ancak yağ yüzdesini belirlemek her zaman çok da kolay olmadığı için obezite, aşırı yağdan çok aşırı kilo olarak tanımlanıyor.  Aşırı kilo ise beden kitle indeksi(BKİ ya da İngilizce adıyla BMI, body mass index) dediğimiz bir formülle hesaplanıyor. BKİ, vücut ağırlığının boyun karesine bölünmesi ile kg/m2 cinsinden hesaplanıyor.

BKİ’ne göre 30-35 arası birinci sınıf obezite; 35-40 arası ikinci sınıf obezite; 40-50 arası morbid obezite; 50-60 arası super obezite ve 60’ın üstü mega obezite ya da super-super obezite olarak adlandırılıyor. Neresinden bakarsanız bakın Dünya Sağlık Örgütü tanımını tam da karşılayamayan, bazen ciddi yanlışlarla sonlanabilecek bir sınıflama. Özellikle 30 ve altında aşırı yağ birikimi olan ve aslında obezitesi olan hastaların atlanmasına yol açabiliyor. Yine de şu anda en yaygın kullanılan en değerli sınıflama bu.


Obezite, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeleri etkileyen önemli bir salgın. Önlenebilir ölümler arasında sigaradan sonra ikinci sırada yer alıyor. Şaşılacak biçimde Afrika ülkeleri ve uzak doğuda da obezite yükselişte. Bu durum epidemiyologların da gözünden kaçmıyor.

2 milyara yakın obez

Yine DSÖ 2014 sonu verilerine göre Dünyada BKİ’I 30 dan büyük olan yaklaşık 1.9 milyar kişi bulunuyor. 600 milyon kişi ise morbid obez. Daha da kötüsü 5 yaşından küçük olanların 41 milyonu da fazla kilolu ya da obez.

DSÖ verilerinde ülkemize baktığımızda durum oldukça kötü. 1975 yılında BKİ’i 30’dan büyük olanların oranı erkeklerde sadece %5.3 iken 2014’de %22’ye kadınlarda %13 iken 2014’de %36’ya çıkıyor.

2010 yılında yapılıp 2014 yılında yayınlanan Türkiye Beslenme Sağlık araştırması verilerine baktığımızda ise durum daha da vahim: Nüfusumuzun %63’ü fazla kilolu, obez ya da morbid obez ve üstü. 2.3 milyon kişinin BKİ’i 40’ın üstünde! Oran erkenklerde %20 kadınlarda %41.

Bizim ergenlerimizin obezite oranına baktığımızda dünyadakinden çok da farklı değil. Bizde %8.2, Amerikada %16.5, İngiltere’de %18.3 Latin Amerika’da %36. Yani hem biz de hem de dünyanın bir çok yerinde gelecek kuşaklar da obez olmaya ve obezite artmaya devam edecek.

Obezite kompleks bir çok yandaş hastalığı da beraberinde getiriyor. Bunların içinde en önemlisi Tip2 Diyabet. Tip 2 Diyabet olanların %80’i obez. 2011 yılında T2 Diyabet olanların sayısı 310 milyon dolayında iken bu sayının 2030’da 600 milyonu aşacağı tahmin ediliyor.

Obezite tüm dünyada engellenemez bir biçimde artarken, obezite cerrahisi de bu artıştan payına düşeni alıyor. Her ne kadar 1950’li yıllarda başlamış olsa da son on yılda obezite cerrahisinde artış oranı %761.

Kimi Ameliyat Edelim? Kim Ameliyat Etsin?

1955 yılında obezite için ilk cerrahi uygulamanın yapılmasından bu yana bir çok farklı cerrahi yöntem tarif edildi. Geçen 60 yıl boyunca artan obez sayısına paralel olarak bir yandan cerrahi uygulamaların tipi, içeriği ve sayısı atarken diğer yandan da medikal tedavi yöntemleri ve ilaçlar da artmaya devam etti. Obezite inanılmaz bir ticari metaya dönüştü. Hem legal hem illegal yollardan tanımlanan bir çok yeni ürün ve yöntem  ‘en başarılı’ diye empoze edilerek. çaresiz insanlara tıp dışı bir çok yöntemle de umut verildi.

Şu anda hem sonuçları, hem güvenlik sınırları, hem de sürdürülebilirliği dikkate alındığında en etkin yöntem cerrahi. Bunu bir cerrah olduğum için söylemiyorum, 10 yıldan uzun bir süredir ağırlıklı olarak bu işi yapan ve hastalarındaki değişimi yakından izleyen bir gözlemci olarak söylüyorum.

Hastalarımla konuşurken onları hazırlarken inkar edilemez bir komplikasyon (kaçak, kanama, darlık gibi cerrahi ya da uzun dönem metabolik) ve ölüm olasılığı olsa da şu anda en güvenli ve etkin yöntemin cerrahi olduğunu anlatıyorum. Cerrahi işlemlerin tüm dünyada yaklaşık binde 2’lik bir ölüm oranı var. Bu oran daha küçük birçok cerrahi girişimde daha yüksek! Ülkemizde de her ne kadar her talihsiz ölüm olayı medyanın ilgisini çekip tartışma konusu yapılsa da, bu oran binde 2’den az.

Bu cerrahilerin kompleks hastalıkları olan son derece riskli hasta grubunda uygulanan, kompleks yöntemler olduğu unutulmamalı. Komplikasyon ya da hasta kaybı en donanımlı merkezde çalışan en deneyimli cerrahların dahi başına gelebilir. Ancak riskin minimalize edilmesi son derece önemli.

Ülkemizde SGK verilerine göre (geri ödeme sistemine dahil olan hastalarla sınırlı, yani BKİ>40kg/m2 olan hastalar) 2015 yılında yapılan ameliyat sayısı 9417. 2016 yılında ise bu rakam ilk 11 ayda 9976 yani yıllık yaklaşık 10.882. Yılda %15 dolayında bir artış var. Özel kuruluşlarda yapılan ve/veya her hangi bir biçimde SGK geri ödeme sistemine dahil olmayan hastalar buraya eklendiğinde ve endüstri tarafından satılan ameliyat malzemeleri de dikkate alındığında bu rakam yaklaşık 15.000-18.000 bandında. Yani 2.4 milyon morbid obezimiz olmasına rağmen ameliyata erişim binde 6 dolayında.

Hangi yöntem uygulanırsa uygulansın riski azaltmanın yolu Deneyimli Cerrah, Donanımlı Merkez ve İyi Hazırlanmış hasta bileşeninin bir araya gelmesi.  Avrupa’da ve dünyada bir çok kuruluş mükemmelliyet merkezi (centre of excellence) ve mükemmel cerrah (surgeon of excellence) kavramlarını devreye sokmuş durumda. Bu bir zorunluluk değil ama özellikle de bu değerlendirmeler bağımsız ve güvenilir kuruluşlar tarafından yapılıyorsa, hastalar için önemli bir tercih sebebi olabilir.

Hangi hastaya hangi cerrahi uygulanacağı konusunda genel-geçer kural yok. Yani çok seçenek varsa ‘en iyi bildiğin cerrahi en uygun cerrahidir’ özürlü yaklaşımı obezite cerrahisini kesinlikle uygulanmamalı. Her hasta ayrı ayrı değerlendirilerek karar verilmeli. Her bedene uyacak tek bir elbise olmadığı gibi tek bir yöntem de her hastaya uygulanamaz.

Ancak ülkemiz SGK verilerine baktığımızda dudağımız uçukluyor: ameliyatların yaklaşık %90’ı tüp mide (sleeve gastrectomy). Evet, tüp mide uygulanma sıklığı tüm dünyada artan bir ameliyat ama %50 bandına yerleşmiş durumda. Bizdeki oranlar kabul edilemeyecek kadar yüksek (%90 bandında). Neden?

Yanıtlar çok basit:

1.) Yöntem kolay görünüyor, çabuk öğreniliyor ve ülkemizde bariatrik cerrahi henüz emekleme döneminden geçerken bir çok yeni başlayan arkadaşımız her hastaya bu yöntemi uyguluyor.

2.) Geri ödeme sistemi o kadar az para ödüyor ki daha kompleks ameliyatlar için olan farkları ödeyemeyecek hastalar bu yöntemi tercih ediyor ya da sisteme dahil hastaneler masraf artmaması için uygulama seçeneklerini bu yöntemle kısıtlıyor olabilir.

Her iki durumda da uzun vadede karşımıza çıkacak sonuçlar oldukça vahim. Bu duruma acilen çözüm üretilmesi lazım!

Bu yöntemin metabolik etkileri diğerlerine kıyasla oldukça sınırlı. Üstelik bizim gibi karbonhidrat ağırlıklı beslenen ülkelerde tüp mide ameliyatının bu kadar yaygın kullanımı doğru değil. Kaldı ki tüp mide ameliyatının uzun dönem takipleri ile ilgili batı dünyasındaki çalışmalar da başarısız olunan hastalarda ikincil cerrahilerin zorunlu olduğunu gösteriyor.

Bu nedenle hangi hastaya hangi yöntemin secileceğinin iyi bilinmesi zorunlu. Daha da önemlisi bu cerrahiyi yapan kişilerin her yöntemi bilmesi gerekli! Bu konu basının odaklandığı ölüm olaylarından çok daha önemli ve öncelikli.

Uygun eğitim süreçlerinden geçmemiş, sadece bir tek yöntem bilen, volümü düşük merkezlerde çalışan kişilerin bu hasta grubunu ameliyat etmemesi lazım.

Obezite cerrahisinde başarı için ameliyat sonrası takip döneminin de çok önemli olduğu unutulmamalı. Bu konuyu da başka bir yazıda ele alacağım.

Prof. Dr. Mehmet Mahir Özmen
Bariatrik ve Metabolik Cerrahi Derneği Başkanı
Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD
Tıbbi Direktör, LivHospital, ANKARA


*Bu yazı HBT'nin 54. sayısında yayınlanmıştır.