Çağlar boyunca bitmeyen şarkı: Gluten enteropatisi:
Günümüzün sık rastlanan hatta moda hastalıkları içinde yer alan gluten enteropatisi (GE) (çölyak hastalığı), tarihçesi bakımından günlük yaşamın en kaçınılmaz unsurlarından birinin hayatımıza girmesi ile başladı. İnsanlığın tarımı keşfetmesi ile birlikte tahıllar hayatımıza girdi ve günlük diyetimizin önemli bir parçasını oluşturdu. Bu makalede buğdayın ve (GE) nin yüzyıllarca süren hikayesini dile getirmeyi amaçladık.
Zamanla tarım gelişti, tahıl üretimi arttı. Buğday, arpa ve yulafta bulunan daha önce insan organizmasının alışık olmadığı glutenin aşırı tüketimi başladı. Tahıllardaki gluten, insan metabolizmasına yabancı bir proteindi ve tam sindirilemiyordu. Bu durum, immün sistemin mekanizmalarının yanlış tetiklenmesine neden oldu. Anormal immün yanıtlar emilimin gerçekleştiği ince barsak mukozasına zarar verdi, bu da gıdaları emilimini etkiledi. Sonuç olarak (GE) ortaya çıktı.
Bu hastalığın temelinde emilim bozukluğu yani malabzorpsiyon olduğundan semptomlar (bulgular) ince barsak tipi yağlı diare (ishal) den, vücutta çeşitli moleküllerin eksikliği sonucu kansızlık, kemik erimesi, pıhtılaşma bozuklukları, nörolojik belirtiler gibi çok fazla çeşitlilik göstermektedir. Semptomatolojisi bu kadar farklılık gösteren hastalığın tanımlanması, etyolojisi (nedeni) nin belirlenmesi geniş bir zaman aralığında oldu.
Adlandırma: Çölyak hastalığının ilk tanımı, tarımın ilk başladığı Mezopotamya’daki “Bereketli Hilal” komşuluğunda yaşamış Kapadokyalı Aretaeus tarafından yapılmış. Yaklaşık 2000 yıl önce, M.S. 85-138 yılları arasında yaşayan bu hekim, çölyak hastalığını Yunanca “koelia” (abdomen) kelimesinden türeterek “koilakos” (hasta abdomen) olarak isimlendirmişti. Hastalığın ismi 1856’da Francis Adams tarafından coeliacs ya da celiacs şeklinde İngilizce’ye çevrildi.
1950’lerde hastalığın etyolojisinde glutenin rolü anlaşıldıktan sonra gluten enteropatisi ismini aldı.
İnsanlığın tahılla ilk buluşması, MÖ 10000: İlk olarak tarım, yaklaşık 10.000 yıl önce Asya'da başladı. Avcılık ve toplayıcılık yerini çiftçiliğe bıraktı. Buğdayın ilk cinslerinin, en azından MÖ 9000 gibi erken bir tarihte yetiştirildiğine inanılıyor. Buğdayın varlığından MÖ 5000 yılında Karadeniz ve Orta Avrupa civarında, yazıtlarda bahsedilmektedir. Buğday, Bronz ve Demir çağlarında Avrupa'da daha geniş bir alana dağıldı ve ilk kez Roma İmparatorluğu, Batı Avrupa’ya bu tahılı tanıttı.
İlk tanımlama
İlk kez Kapadokyalı Aretaeus, MÖ birinci yüzyılda yazdığı tıp kitaplarında (GE) ye benzer bir tablodan bahsetmişti. Aretaeus, hastalığın midenin ısı eksikliğine bağlı olduğu sonucuna varmıştı. Mide ısısının yiyecekleri sindirmek ve vücuda dağıtmak için gerekli olduğuna inanıyordu. Bu eksiklik sonucunda ishal geliştiğiniz ileri sürdü. Bilinen en eski tarım toplumu yerleşkesi olan Konya Çatalhöyük’teki kalıntılarda bu hastalık ile ilişkili bulgulara rastlanmıştır.
İncil’de kılçıksız buğdaydan bahsedilmekte, ancak günümüzde bu referansların başka bir eski tahıl olan emmer buğdayı (faro) ile ilgili olduğuna inanılmaktadır. Hem kılçıksız buğday hem de (faro) günümüz buğdayından daha düşük miktarda gluten içerir, ancak yine de glutensiz değildir.
Antik çağlarda buğdayın henüz yaygın olarak tüketilmemesinin nedeni, onu ekmeğe dönüştürmek için gereken emek miktarıydı. Buğdayın ilk formları, gereken ağır öğütme ve pişirme işlemleri nedeniyle insanlar tarafından sık sık tüketilmiyordu. O dönemlerdeki buğday ve buğday unu bugün olduğu kadar yüksek glutenli değildi.
Yerleşik düzen tarım ve çölyak hastalığı
Çölyak hastalığının milattan sonraki 200’lü yıllara kadar dayandırılmasının nedeni, bu süreçte yaşayan insanların sürekli buğday üretmesinden kaynaklıdır. Ayrıca buğday glutenine maruz kalan insanlar aynı dönemlerde tarımla uğraşmıştır. İlk tarım yapan uygarlıklarla ilgili herhangi bir çölyak bulgusuna rastlanılmadı. Bunun nedeni ise glutene maruz kalmanın zamanla duyarlılık yaratması ve bazı genleri uyarması olabilir.
İnsanların tarım yapmaya başlamasının ardından arpa, buğday ve yulaf tüketmesi daha sonraki zamanlarda gluten hassasiyetine neden olmuş ve çölyak hastalığıyla tanışmalarını sağlamış olabilir.
Bir diğer neden de o devirde yetiştirilen buğdaylardaki düşük gluten oranı olabilir. Ayrıca milattan sonraki 1. ve 2. yüzyıllarda insanların yerleşik hayata geçme süreçleri başlamıştır. Göçebe hayattan yerleşik hayata geçen insanlar tarım yapmaya başlamış ve oldukça fazla miktarda buğday glutenine maruz kalmıştır. Zaman ilerledikçe genetik olarak çölyak genleri taşınmış ve günümüze kadar bu hastalık ilerlemeye devam etmiştir.
Endüstri Devrimi, Büyük Buhran, II. Dünya Savaşı
19. yüzyıla kadar buğday büyük miktarlarda öğütüldü ve gluten diyette daha belirgin bir yer edindi. Küresel ulaşım geliştikçe, Amerika'da demiryolları inşa edildikçe ve sanayi devrimi ilerledikçe, buğday ununu öğütmek ve dağıtmak kolay ve ucuz hale geldi.
Büyük Buhran ve II. Dünya Savaşı sırasında, makarna ve ekmek, Dünyada ve Amerika Birleşik Devletleri'ndeki et ve süt ürünleri gibi yüksek oranda karneye bağlı gıdalara ucuz alternatifler olarak teşvik edildi. Makarna ve Buğday Kreması gibi işlenmiş gıdalar yaygınlaşmaya başladı.
Fast food çağı: Buğday tüketimi, tam buğday ürünlerinin sağlıklı gıdalar olarak lanse edildiği 1960'larda ve daha sonra “fast food”un yaygınlaştığı 70'lerin sonlarında ve 80'lerin başında arttı. 1990'larda, "Besin Piramidi", piramidin tabanına buğday ürünleri yerleştirdi ve Amerikalılara diyetlerini ekmek, makarna ve diğer tahıl ürünlerine dayandırmalarını söyledi. Bugün buğday dünyada en çok yetiştirilen mahsuldür ve dünyada çoğu insan onu her öğünde tüketmektedir.
Modern tıpta ilk tanımlama
Samuel Jones Gee (1839-1911) İngiliz hekim ve çocuk doktorudur.1888'de Gee, çölyak hastalığının klinik tablosunun ilk tam modern tanımını yayınladı ve kontrolünde diyetin önemi üzerine teoriler geliştirdi. Bu buluşu İngiliz literatüründe (GE) ye “Gee'nin hastalığı” denmesine yol açtı.
Samuel Gee, tıp kariyerini geçirdiği Londra'da doğdu. Babası William Gee, bir iş adamıydı ama aile zengin değildi. University College Hospital'da tıp okudu, 1865'te tıp doktoru oldu. Gee, başlangıçta okulunun hastanesinde cerrah olarak çalıştı. 1865'te Great Ormond Caddesi'ndeki Hasta Çocuklar Hastanesi'ne taşındı.1887'de bu hastanede bir konferansta çölyak hastalığının ilk modern tanımını yaptı. Tıp tarihine olan ilgisi ve eski Yunanca okuma yeteneği, Gee'nin "The Cœliac Affection"ı ilk yazan Kapadokyalı Aretaeus'un çalışmalarına aşina olduğunu göstermektedir.
Gee'nin (GE) tarifi 1888 tarihli şöyleydi: Her yaştan insanda karşılaşılan, ancak özellikle 1-5 yaş arasındaki çocukları etkilemeye yatkın bir tür kronik hazımsızlık vardır. Hastalığın belirtileri; dışkı, gevşek-şekilsiz, ancak sulu değil, alınan yiyeceklerden daha hacimli; safradan yoksunmuş gibi soluk renkli, mayalı-köpüklü, muhtemelen fermentasyondan kaynaklanan bir görünümde. Kokuşmuş, koku genellikle çok fazla, yiyecekler karışımdan ziyade çürümeye uğramış.
Gee, hastalık için daha önceki bulguları ve terimleri kabul eder ve Aretaeus ile aynı terimi benimser. Aretaeus'tan farklı olarak, özellikle 1-5 yaş arasındaki çocukları, hastalık kapsamına dahil eder. Gee, hastalığın nedenini anlayamaz ve ölüm sonrası inceleme sırasında anormal bir şey tespit edemez. Algısal olarak "eğer hasta iyileşebiliyorsa, bu diyet yoluyla olmalıdır" der. Gee, süt intoleransının çölyak hastası çocuklarda bir sorun olduğunu ve yüksek nişastalı gıdalardan kaçınılması gerektiğini söyler. Pirinç, sago, meyve ve sebzeleri yasaklar. İnce dilim kızarmış ekmek ve çiğ et tavsiye eder. Gee, "her gün en iyi Hollanda midyelerinden bir litre ile beslenen" bir çocukla özel bir başarı sağlar, ancak çocuk bu diyete bir mevsimden fazla dayanamaz. Açıkçası ben çocuğu haksız bulamadım!
Gee, bu yaklaşımlarıyla gluten enteropatisinde pek çok şeyi doğru saptamıştır, ancak bu hastalıkta ince bağırsağın mukozasında izlenen tanı koydurucu değişiklikleri postmortem otopside keşfedememiştir. Çünkü ince barsak mukozası ölümle hızla bozulur. Gee tarafından yasaklanan pirinç, sago, meyve ve sebzelerin hepsini yemek gluten içermediği için sakıncalı değildir, ancak önerdiği kızarmış ekmek hastalığın esas etyolojisidir.
Yetişkinlerde tanımladığı hastalığın ise, o dönemde İngiliz sömürgesi olan Hindistan'dan ve diğer yabancı bölgelerden dönenleri etkileyen “tropikal spru” olması çok muhtemeldir.
Bu hastalık uzun yıllar boyunca , “tropikal olmayan spru” olarak da bilinen çölyak hastalığından yeterince ayırt edilememiştir.
Gluten enteropatisinin etyolojisinin bulunması:
II. Dünya savaşının tek iyi sonucu
Neyse ki, lezzetli glutensiz yiyecekler, gelişmiş dünyada giderek daha fazla bulunuyor. (GE) nin klinik seyrinin tarih boyunca değiştiğini ve daha iyiye gittiğini söyleyebiliriz. Çölyak hastalığı elbette tamamen ortadan kalkabilir ancak bu durum uzun yüzyıllar sonra olabilir.
Gluten enteropatisi ile gluten arasındaki ilişkiyi, Hollandalı bir çocuk doktoru olan Willem-Karel Dicke 2. Dünya savaşı sırasında kurdu.
Dicke (1905-1962) 1922'den 1929'a kadar Leiden'de tıp okudu, ardından 1929'dan 1933'e kadar Lahey'deki Juliana Çocuk Hastanesi'nde pediatri konusunda uzmanlaştı. 1936'da henüz 31 yaşındayken hastanenin tıbbi direktörü oldu. 1957'de Utrecht Üniversitesi'ne profesör olarak atandı ve Wilhelmina Çocuk Hastanesi'nin tıbbi direktörü oldu. Dicke 1962'de serebrovasküler hastalıktan öldü.
Çölyak hastalığının nedeninin keşfi de kısmen II. Dünya savaşından sonra tarım yapılaması nedeniyle gelişen Hollanda kıtlığına (1944-1945) bağlanabilir. Dicke buğdayın kıtlığı döneminde çölyak nedeniyle takip ettiği çocuk hastalarda bir iyileşme olduğunu ve artık hasta olmayan çocuklara ekmek verilmesinden sonra hastalığın nüks ettiğini gözlemledi. Böylece, Willem Dicke, buğdayla beslenmenin çölyak hastalığını ağırlaştırdığına dair daha önce araştırılmış hipotezini doğrulayabildi.
Nobellik buluş
1940'larda ve 1950'lerde glutensiz diyeti geliştirmeye devam etti, çölyak hastalığı olan çocukların tedavi şeklini ve kaderini değiştirdi. Ancak aradaki süreçte Herter, Heubner ve Adolf Baginsky gibi başka hekimler de benzer hastalık tablosunu “infantil atrofi” vb. isimlerle tanımladı. 1950 yılına gelindiğinde ise Willem Dicke yaptığı çalışmalarda, gün içerisindeki öğünlerden çavdar, yulaf ve buğdayın çıkarılması durumunda vücutta bulunan ödemlerin çözüldüğünü ve vücudun bu şekilde daha rahat ettiğini kanıtladı.
1962 Nobel Tıp Ödülü için düşünüldü, ancak o yıl vefat etmesi üzerine ödülü alamadı.
Hollanda Gastroenteroloji Derneği; Dicke’nin onuruna, bu alandaki öncü araştırmaları ödüllendirmek için bir nişan verdi ve altın Willem Dicke Madalyası'nı alan ilk kişi oldu. Willem Dicke, çoğu çocuk olmak üzere milyonlarca insanın hayatında fark yaratan bu buluşuyla gerçek hayatta olmasa da gönlümüzde Nobel’i aldı. Kendisine bir kere daha teşekkür ederiz.
Günümüzde GE - gluten enteropatisi
Elbette Willem Dicke’nin çığır açan buluşundan sonra,(GE) üzerinde daha çok araştırma yapılmış ve çölyak hastalığı tarihçesi incelenerek yeni bilgiler ortaya çıkarılmıştır. Çölyak Hastalığı (ÇH) 1950’lerde özellikle Avrupa kökenli beyaz ırkta görülmekle birlikte, 1970’lerde oligosemptomatik formlarının farkına varılması, gliadin ve endomisyuma karşı IgA yapısındaki antikorların saptanmasını sağlayan serolojik testlerle daha fazla tanınmaya başlamıştır.
Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda; bu hastalığın dünyanın her yerinde benzer sıklıklarda görüldüğü (Avrupa ülkeleri, Rusya, Kuzey ve Güney Amerika, Akdeniz ülkeleri, Güney Afrika, Hindistan, İran, Sahra Afrika’sı, Avustralya ve Yeni Zelanda) dikkati çekmektedir. Halen Pasifik Adaları, Japonya, güney doğu Asya ve doğu Çin hastalığın nadir görüldüğü bölgelerdir. Bu durumun da beslenme alışkanlıklarının bu bölgelerde henüz batı tipi diyete değişmemiş olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.
İlk çölyak derneği de 1968 yılında İngiltere’de kuruldu. 1968 yılından günümüze kadar açılan çok sayıda çölyak derneği de gluten duyarlılığı veya alerjisi olan bireylere yardımcı olmaya devam etmektedir. Tarama çalışmaları ile (ÇH) sıklığı tüm dünyada giderek artan bir eğri çizmektedir.
Türkiye’de %1
Avrupa kökenli toplumlarda 1/85-1/300 (ortalama 1/100) arasında bildirilirken ülkemizde yapılan bölgesel çalışmalarda çocuklarda %1 civarında, erişkinlerde ve sağlıklı kan vericilerinde %0,8-1,3 arasında saptanmıştır. En son gerçekleştirilen (ÇH) tarama projesinde ise sağlıklı görünen okul çocuklarında (ÇH) sıklığı %0,47 (1/212) olarak bulunmuştur.
Bunun yanı sıra dünyada en fazla sıklık, daha önceki bilgilerin tersine, şaşırtıcı bir şekilde Batı Sahra Afrikası’nda yapılan çalışmada %5,6 olarak bulunmuştur. Çalışmalar (ÇH) sıklığının yaşla birlikte arttığını desteklemektedir. Gerek adölesanlarda gerekse 65 yaş üstü erişkinlerde yeni tanı alma oranı artmıştır. Hastalık kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Ayrıca monozigot ikizlerde ve birinci derece akrabalar arasında da sıklığı on kat daha yüksektir. Otoimmün bir hastalık olduğu için tip I diyabet, tiroidit, Sjögren hastalığı, Addison hastalığı, ayrıca osteoporoz, primer biliyer siroz, Down sendromu ve seçici immünglobulin A (IgA) eksikliği gibi hastalıklarla da sık birliktelik gösterir.
Gelecekte (ge)
Bazı bilim adamları, son 150 yılda buğdayın insan beslenmesindeki payının hızla artmasının, çölyak hastalığının neden bu kadar yaygın hale geldiğinin bir parçası olduğunu varsayıyorlar. Yeni buğday türlerinin buna daha fazla katkıda bulunduğuna dair başka bir varsayım var, çünkü genetiğiyle oynanmış yeni buğday türleri eski zamanların doğada yetişen buğdayından daha yüksek gluten içermekte. Bu doğru olsun ya da olmasın, gluten, daha önce diyetlerini diğer temel gıdalara dayandıran bölgeler de dahil yaygınlığı artarak tüketilmektedir. Özetle, buğdayla olan maceramız daha uzun yıllar devam edecek gibi görünüyor.
Gelecekte, araştırmalar bu kadar yüksek gluten alımının hiç kimse için sağlıklı olmadığını gösterebilir. İnsan uygarlığının gelişmesinin öncelikle tarım toplumu olup açlık sorununu çözülmesi ile başladığını düşünürsek, medeniyetimiz buğday tarımı üstünde yükselmiştir diyebiliriz. Dolayısıyla bu kadar çok şey borçlu olduğumuz bir gıdanın bu kadar zararlı olması fikri abartılı mantıksız ve ters geliyor. Ancak kesin olarak bildiğimiz şey, (GE) hastalığı olan insanlar için gerçekten toksik olmaya devam ettiği ve (GE) dışı gluten intoleransı, irritabl bağırsak sendromu ve diğer rahatsızlıkları olan kişilerin sindirim sistemlerini tahriş edebileceğidir.
Neyse ki, lezzetli glutensiz yiyecekler, gelişmiş dünyada giderek daha fazla bulunuyor. (GE) nin klinik seyrinin tarih boyunca değiştiğini ve daha iyiye gittiğini söyleyebiliriz. Çölyak hastalığı elbette tamamen ortadan kalkabilir ancak bu durum uzun yüzyıllar sonra olabilir. Gelecekte hastalığın tamamen ortadan kaldırılması için ayrıca gluten duyarlılığı olan bireylere gen tedavisi uygulanabilir. Ayrıca her geçen gün daha da gelişen genetik bilimi glutensiz buğdayda yetiştirilebilir.
Bu durumda günümüzde gluten enteropatisi olmayanlara sabahları kızarmış ekmeğin tadını çıkarmak, (GE) li ve gluten duyarlılığı olan hastalara da glutensiz beslenmek ve normal sağlıklı hayatlarına devam etmek düşüyor. Afiyet olsun.
Dr. Yeşim Gürbüz, Dr. Sibel Şensu, Dr. Elife Kımıloğlu, Dr. Nusret Erdoğan / İstinye Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Patoloji ABD
Kaynakça:
1-Fulya G. DEMİRÇEKEN (2011) Gluten Enteropatisi (Çölyak Hastalığı): Klasik Bir Öykü ve Güncel Gelişmeler. Güncel gastroenteroloji dergisi 15(1):59-72
2-https://en.wikipedia.org/wiki/Coeliac_disease
3-https://en.wikipedia.org/wiki/Willem_Karel_Dicke
4-https://en.wikipedia.org/wiki/Samuel_Gee
5-https://en.wikipedia.org/wiki/Wheat
6-https://celiact.com/blogs/the-celiact-blog/96309126-a-10-000-year-history-of-gluten-where-did-this-stuff-come-from