Günümüzde, özellikle gelişmekte olan ülkelerde hızla artan diyabet, hipertansiyon ve kalp damar hastalıkları gibi kronik hastalıkların önlenmesi için insülin direncinin farkında olmak, bununla ilgili önlemler alarak sağlıklı bir yaşam sürmeye çalışmak gerekir.
İnsülin direncini tek başına bir hastalık olarak değil de, birçok hastalık için zemin oluşturan bir durum olarak düşünmemiz gerekir. Buna sebep olan faktörler arasında, genetik yapımız ve yaşlanma gibi değiştiremeyeceğimiz durumlar kadar büyük ölçüde taşıdığımız kilo, yaşam tarzı ve beslenmemizle ilişkili olarak, değiştirilebilecek faktörlere de bağlı ortaya çıkan bir durum olduğunu unutmamalıyız.
İnsülin direnci nedir? Daha çok kimlerde görülür?
Bedenimizde glikoz yani kan şekeri, enerji birimidir. Yemek yeme, memeli canlıların fizyolojik olarak iki sebepten ötürü yaptıkları bir eylemdir: Birincisi vücudun kendini yenilemesi için gerekli yapı taşlarını almak (protein ve bazı yağlar), ikincisi ise enerji ihtiyacını karşılamak (karbonhidratlar ve bazı yağlar). Yemek yenildikten sonra karbonhidratlar (nişastalı gıdalar) bağırsaklarda parçalanır ve emilir. Karaciğere gelen karbonhidratlar enerji birimi olan glikoza çevrilerek kana verilir. Glikoz kanda dolaşmaya başlar. Bu esnada pankreas glikozun hücre içine girmesini sağlayan insülin hormonunu salgılar. İnsülin hücrenin kapısını açar, glukoz hücre içine girer. Bu sistemde bir problem varsa ve glikoz hücre içine giremeyip damarlarda birikirse ölçüm yüksek çıkar, böylelikle diyabet teşhis edilir.
İki tip diyabet vardır: Tip 1 ve Tip 2 diyabet. Tip 1 diyabette problem insülin üretilememesidir. İnsülin yoksa kapı açılmaz, glikoz hücre içine giremez. Hastaların insülini dışarıdan alması zorunluluğu vardır. Tip 2 diyabette ise problem daha karmaşıktır. Asıl mesele insülin üretilememesi değil, insüline karşı hücrelerde bir direnç olması, hücrelerin insülini algılayamamasıdır. Bu durumda insülin direnci, diyabet gelişmeden çok çok önce kişide vardır. Beden bunu düzenlemek için daha çok insülin salgılayarak glikozu hücre içine sokmaya çalışır ve bunu başarır. Pankreas normalin bir kaç misli insülin salgılayıp glikozun damarlarda birikmesini yıllarca önleyebilir. Ancak zaman içinde pankreas bir anlamda yorulur. İnsülin direncini kıracak miktarda insülin salgılayamadığı zaman, glikoz damarlarda birikmeye başlar ve diyabet teşhis edilir. İnsülin direnci veya insüline duyarlılık derecesi daha çok genetik yapıyla belirlenmiştir. Ancak yaş ilerledikçe insülin duyarlılığı azalır, bir diğer deyişle direnç artar. Aynı zamanda kilo aldıkça ve vücutta yağlanma arttıkça, özellikle karın ve gövdede biriken yağlanma ile insülin direnci daha da artar. Hareketsiz bir yaşam yine insülin direncini artıran bir faktördür.
İnsülin direnci nasıl oluşur ve nasıl anlaşılır?
İnsülin direncinin gelişiminde genetik yapımız kadar yaşam tarzı, beslenme alışkanlıkları ve yaşın da önemli rolü vardır. Genetik yatkınlığımız konusunda ailede Tip 2 diyabet öyküsü varsa (özellikle birinci derecede akrabalarda – anne, baba veya kardeşler) kendimizi risk altında kabul edebiliriz. Hareketsiz bir yaşam tarzı, oturarak masa başı işlerde çalışma, egzersiz alışkanlığının olmaması önemli risk faktörlerindendir. Beslenme alışkanlığı olarak, aşırı miktarda basit karbonhidrat tüketimi (şekerli gıdalar –tatlılar, hamur işleri– ekmek, pirinç, patates ve makarna gibi), gün içinde uzun açlık dönemleri bırakarak yemek yenildiğinde fazla miktarda yenilmesi, insülin direnci için yine riski artıran bir durumdur. Yaş ilerledikçe, özellikle 40 yaş sonrasında yıllık rutin tetkiklerde glikoz bakılması, enerji metabolizmasında aksayan bir durum olup olmadığının ve daha ileri tetkiklere ihtiyaç duyulup duyulmadığının değerlendirilmesi için son derece önemlidir.
İnsülin direnci tedavi edilemez ya da geç fark edilirse hasta ne gibi sorunlar yaşar?
İnsülin direnci kontrol altına alınmadığı zaman, kişide Tip 2 diyabet gelişme riski zamanla orantılı olarak yükselir. Ayrıca damarlarda esnekliğin azalmasına ve bunun sonucunda hipertansiyona yol açabilir. İnsülin direnci sıklıkla lipid metabolizması bozukluğuyla beraber seyrettiğinden, kişide kalp krizi ve felç gibi kalp damar hastalıklarının gelişme riski de daha yüksektir. Ayrıca insülin direnci karaciğerde yağlanmaya sebep olup bu durum 10-20 yıl sonra kişide siroz gelişimine sebep olabilir. Kadınlarda insülin direnci genç yaşlarda adet düzensizliğinde ve polikistik over sendromunun oluşmasında rol oynayıp üreme fonksiyonlarının azalmasına sebep olabilir. Genel olarak vücudumuzda bütün organların insülin direncinden etkilendiğini söyleyebiliriz.
İnsülin direnci şikâyetleri nelerdir?
İnsülin direnci olan kişiler genelde kilo almaya yatkınlığı olan, çabuk acıkan, açlığa tahammülsüzlüğü olan, kilo vermekte zorlanan kişilerdir. Karbonhidrat içeriği yüksek bir yemek sonrasında ağırlık çökmesi, uyku hali, yemekten 2-3 saat geçince aşırı acıkma hissi ile beraber tatlı yeme arayışının olması sıklıkla görülür. Yemek yenilmezse kişide el-ayak çekilmesi, el titremesi, fenalık-baygınlık hissi ve soğuk terleme gibi reaktif hipoglisemi belirtileri de insülin direnciyle beraber görülen şeker ve insülin değerlerinde dalgalanmanın sonucudur.
Kimlerde insülin direnci riski fazladır? İnsülin direncini artıran ilaçlar ve hastalıklar nelerdir?
İnsülin direnci riski, ailesinde diyabet ve kalp damar hastalıkları olan kişilerde daha fazladır. Ayrıca kişinin ne kadar kilo fazlalığı varsa, o kadar insülin direnci açısından da riski artar. Hareketsiz yaşam tarzı ve egzersiz yapılmaması, aşırı tatlı-hamur işi tüketilmesi ve yaşlanma, riski oluşturan diğer sebeplerdir.
İnsülin direncini artıran bazı hastalıklar ve bazı ilaçlar da olabilir. Kişide Cushing sendromu adı verilen kortizol hormonunun fazlalığı durumunun olması ve tiroit hormon eksikliği (hipotiroit) insülin direnci yapabilir. Ayrıca hipofizin ender görülen büyüme hormonu fazlalığına (akromegali) veya prolaktin hormonu fazlalığına (prolaktinom) yol açan durumlar da insülin direncine sebep olurlar. İlaçlar arasında kişinin romatizma veya astım gibi sebeplerden uzun süreli kortizol içeren ilaçlar alması insülin direncini artırır. Ayrıca (psikiyatri tedavisinde kullanılan) bazı anti-psikotik ilaçlar insülin direncini artırabilir. Bazı doğum kontrol hapları, glikozamin içeren eklem problemi için kullanılan ilaçlar insülin direncine etki edebilirler. Bu tür ilaçların kullanımı gerekliyse, hastanın doktoruyla yakın takipte olması, insülin direncini artırabilecek diğer faktörleri (beslenme ve yaşam tarzıyla ilgili) azaltmaya çalışması ve tetkikler yapılarak insülin direncini azaltacak şekilde ilaç alması gerekebilir.
İnsülin direnci nasıl tedavi edilmeli ve kontrol altında tutulmalı?
Değerlendirmede kişinin yaşı, eşlik eden hastalıkları, kullandığı ilaçlar ve insülin direncinin derecesiyle beraber muayene ve laboratuvar verileri de (tansiyon ve lipid profili ve karaciğer yağlanması bulguları gibi) göz önüne alınır. İlk yapılacak şey, kişinin yaşam tarzı ve beslenme alışkanlıklarında değişiklik yapmasını sağlamak olmalıdır. Karbonhidrat içeriğini azaltıp porsiyonları küçülterek, az ancak daha sık aralıklarla beslenecek şekilde bir beslenme düzeni oluşturulmaya çalışılır. Fazla kiloların verilmesi son derece fayda sağlar. Beslenmede kaçınılacak gıdalar; şeker içeriği yüksek tatlı ve şekerli içecekler, unla yapılan ekmek, börek, kek, kurabiye gibi gıdalar ve pirinç, patates ve makarna olmalıdır. Sağlıklı beslenme düzeni benimsenmeli, porsiyon kontrolüne dikkat edilmelidir. Egzersiz son derece önemlidir. Kişinin günlük hayatta daha çok hareket etmesi (yürüyerek işe gitme-gelme, asansör yerine merdiveni kullanma gibi) ve yaşamında haftada 3 gün, her seferinde 30 dakikadan az olmayacak şekilde sevdiği bir egzersize yer vermesi gerekir. İnsülin direncini azaltacak ilaçlar kullanımı konusu, eşlik eden risk faktörlerinin ve insülin direncinin derecesine bağlıdır. İlaçları bir araç olarak görmek ve ihtiyaç olup olmadığına periyodik aralıklarla yapılacak değerlendirmelerle karar vermek gerekir. İnsülin direncine etki eden ve diyabet gelişimini engelleyen ilaçlar olarak metformin en sık kullanılan ajandır. Karbonhidrat emilimini azaltarak etki eden, acarboz içeren ilaçlar da bu amaçla kullanılabilir. Diyabet tedavisinde kullanılan, insülin direncine etki eden diğer ilaçların bu durumda kullanımı konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır. Ancak bazı özel durumlarda düşünülebilirler. Bu grup ilaçlara pioglitazon, DPP-4 inhibitörleri (sitagliptin, saxagliptin, vildagliptin vb.) ve GLP-1 analogları (exenetide ve liraglutide) sayılabilir.
Bu hastalık nasıl teşhis edilir?
İnsülin direnci teşhisi için en sık kullanılan yöntem, açlık glikoz ve insülin ölçümü yapılarak HOMA-IR adı verilen insülin direnci endeksinin hesaplanmasıdır. Bu endeks 2,5’tan ne kadar yüksekse o kadar insülin direnci olduğunu söyleyebiliriz. Ayrıca 75 gram glikozla Oral Glukoz Tolerans Testi (OGTT) veya halk arasında bilinen şekli ile “şeker yüklemesi” testinde glikozla beraber insülin değerlerine de bakılarak yine insülin direnci ve aynı zamanda pankreasın insülin salgılayan beta hücre fonksiyonları değerlendirilebilir. Hemoglobin A1c testi, insülin direncinden çok bize son 3 aylık dönemde de vücutta gün içerisinde dalgalanan glikozun ortalaması hakkında indirekt olarak fikir veren bir testtir. İnsülin direncinin diyabet gelişimine ne kadar yakın olduğunu veya diyabet gelişip gelişmediğini test etmek için kullanılır. Bunun dışında, kişide karaciğerde yağlanma belirtileri (ultrasonda görünen veya kan testlerinde başka sebebe bağlanamayan yüksek ALT, AST, GGT), kan testlerinde yüksek trigliserit ve düşük HDL ve ayrıca kısmen de olsa yüksek ürik asit seviyesi, insülin direnci açısından şüphe uyandıran bulgulardır.
Önlem alınmadığı takdirde, Tip 2 diyabet gelişimi riski yıllar geçtikçe artar. Bununla eşlik eden diğer faktörlerle beraber kalp damar hastalıkları ve karaciğer sirozu açısından risk bulunmaktadır.
Dr. TAHİR HAYTOĞLU, VKV Amerikan Hastanesi Endokrinoloji, Diyabet ve Metabolizma Bölümü Başkan Yardımcısı
*Bu yazı HBT'nin 54. sayısında yayınlanmıştır.
