Bu yazı, Covid-19 salgını ile ilgili ivedi çözüm bekleyen ulusal sorunlarımıza dikkat çekmek ve hep birlikte bir kararlılık oluşturmamız amacıyla yazılmıştır. Doğrudan konuya girelim...
Yaşadığımız SARS-Cov-2 salgını ve yol açması beklenen ölümler, üç temel yaklaşımın birlikte uygulanmasıyla önlenir ya da azaltılabilir:
1- Koruyucu önlemler
2- Olguların tedavi edilmesi
3- Salgın yönetimi
1-Koruyucu önlemler: Ülkemizde -şu ana dek- alınan koruyucu önlemler, matematik tahmin modellerine (bulaşın üçte birinin hane içinde; üçte birinin okullar ve işyerlerinde; üçte birinin iste toplumsal yaşamda olduğu varsayımıyla) göre ülkemizde olgu yayılımının tahminen en çok %40-50'sini önleyebilecek içeriktedir. Eksik kalanların başında, işyerlerinin ve stratejik önemde olmayan fabrikaların üretime halen devam etmesi ve toplu taşımanın durdurulmamasıdır. Bu nedenlerle özellikle çalışmak zorunda olan yoksul kesimlerin maruziyeti devam etmekte, bulaşın önüne geçilememektedir.
Bulaşın sınırlandırılması için alınması gereken ve alınmayan diğer bir önlem ise, olgu bulaş kaynağının ve/veya olası temaslıların araştırılması ve bunların karantinaya alınmasıdır. Ayrıca olgu ve şüpheli olgular gizlenerek yerel sağlık otoritelerinin temaslı takibi çalışmaları da zorlaştırılmaktadır. Bu, ivedi çözüm bekleyen bir durumdur ve bu konuda büyük eksiklikler yaşanmaktadır. Şu anda sadece hastanelere hastalık nedeniyle KENDİ KENDİNE başvuran olgulardan pozitif çıkanlar il sağlık müdürlüklerine bildirilmekte ve bu kişilerin temaslıları taranabilmektedir. Belirti vermeyen ya da verse de önemsemeyen kişilerin (olası olguların) temaslıları toplum içindedir.
Bu arada beklenenin çok üstünde sağlık çalışanından pozitif test sonucu alınması ve daha da önemlisi semptomu olan sağlık çalışanlarına test yapılmaması ve çalıştırılmaya devam edilmesi kelimenin tam anlamıyla bir aymazlıktır.
2- Olguların tedavi edilmesi: Şu anda gerek Sağlık Bakanlığının gerekse tıp profesyonellerinin en çok yoğunlaştığı konu, olguların tedavi edilmesidir. Bu konuda hazırlıklar yapılmakla birlikte, hastanelerde görev yapacak sağlık personelinin iş güvenliğinin kesinlikle sağlanacağına dair, personelde büyük kaygılar vardır. Bir çok hastanede ve hatta üniversite hastanesinde bu yazının hazırlandığı 26 Mart 2020 günü yeterli koruyucu malzeme tedariki yapılmamış durumdadır. İlaçlar ve yoğun bakım planlamaları konusunda ise bir eşgüdüm sorunu vardır.
3- Doğru sağlık Yönetimi, mücadelenin kalbini oluşturmaktadır. Ancak ülkemizde salgın öncesi dönemlerde olduğu gibi en çok dikkate alınmayan konu da budur. Her zaman olduğu gibi odaklanılan konu, hastanelerde ne yapıldığı ve ne yapılacağıdır. Koruyucu planlamaların ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin, salgının öncesinde de salgın sırasında da dikkate alınmaması kültürü sadece sağlık bakanlığının değil aynı zamanda uzman tıp profesyonellerinin de benimsediği yaygın bir yaklaşımdır. Durum böyle olunca basın ve halkımız da ister istemez aynı kültüre sahip çıkmaktadır.
Salgın geliyorum derken, ne hastane iş güvenliği donanımları, ne hastalık testlerinin planlaması, ne de zamanları önceden belli olan asker sevkleri ve umre ziyaretleri gibi hareketlilikler ve bunların sonuçları yeterince planlanabilmiştir. Bilim kurulu olarak açıklanan uzmanlar profiline baktığımızda ne demek istediğimiz açıktır (Kurulda yer alan, sayısı 20'leri aşan akademisyenden sadece birisi Halk Sağlığı uzmanı/epidemiyologdur). Salgın yönetiminde asıl dinlenecek olanlar epidemiyologlardır, Halk Sağlığı profesyonelleridir. Yönetim sürecinde duygusallığa yer yoktur. Asıl olan nesnelliktir. Yönetimde nesnellik ve şeffaflık sadece olumlu sonuç almaya değil aynı zamanda halkın güvenini ve katılımını da sağlar. Burada bilim kurulumuzun konuyu nesnel olarak ele almadığını kast ettiğim sanılmasın.
İyi yönetim, daha az kaynakla daha fazla sonuç alma, yani verimlilik demekse, o zaman durumumuza bir bakalım: Salgın yönetiminde, yani olgu yayılımı ve kontrolünde -merkezi genel kararların ışığında- sürecin asıl belirleyici olduğu yerel sağlık yönetimi dinamiklerine göz atarak işe başlayalım. Burada genel sağlık sistemi tartışmasını şimdilik bir yana bırakarak, var olan olanaklar ölçüsünde bir değerlendirme yapmak gerekir.
Türkiye'de kamu sağlık örgütlenme modelinde birinci basamak sağlık örgütlenmesinde Aile Sağlığı Merkezleri, 2. ve 3. basamak hizmetlerinde ise devlet hastaneleri ile özel dal hastaneleri ve üniversite hastaneleri görev alır. Demek ki diğer sağlık sorunlarında olduğu gibi bu sorunun ele alınmasında da mutlaka bu üç basamağa ihtiyaç vardır. Bulaşıcı hastalıklar söz konusu olduğunda her üç basamağın da üstleneceği roller farklı ve her biri çok değerlidir. Peki biz bu salgında sağlık kurumlarından hangilerini kullanıyoruz? Bu sorunun yanıtını sağlık profesyoneli olmayan birisi bile rahatlıkla "hastaneler" olarak verir. Diğer bir soru da, birinci basamak hizmet birimleri, yani İlçe Sağlık müdürlükleri, Toplum Sağlığı Merkezleri ve en önemlisi Aile Sağlığı Merkezlerinin salgın sürecinde ve yönetiminde ne kadar yer aldıklarıdır...
Şu ana kadar bu kurumların salgınla ilgili olarak yaptığı işleri şöyle sıralayabiliriz: İlçe Sağlık Müdürlüğü ya da toplum sağlığı merkezi personeli önceleri yoğunlukla umre dönüşü evlerinde karantinaya alınan bireylerin tek tek aranarak durumlarının takip etmişler ve acemi asker kışlalarının bulunduğu illerde, yeni gelen askerlerin kışlaya kabul öncesi her bir askerin sağlık durumunun değerlendirilmesi görevlerini üstlenmişlerdir. Şu anda da bir çok ilde, Sağlık Müdürlüğü veya İlçe Sağlık Müdürlüğü merkez sağlık personeli hastanelerden pozitif olarak bildirilen olguların olası temaslılarının evine giderek bu kişilerden test sürüntüsü almaktadırlar. Aile Sağlığı Merkezleri ise gebe-bebek-çocuk izlemleri ve aşılamalar gibi risk grubu izlemleri ve faaliyetleri ile birlikte iş yüklerinin büyük bir kısmını oluşturan kronik hasta reçete tekrarları için başvurulara gerek duyulmadan ilacın temini konusunda yapılan düzenlemelerden sonra, sadece kendi kayıtlarına (bilgisayarlarına) otomatik olarak düşen yurt dışından gelen 14 gün karantinadaki olguların telefonla takibi ile görevlendirilmişlerdir. Ülkemizi, her 3-4 bir nüfusa bir Aile Hekimi düşecek şekilde bir ağ gibi sarmış olan bir birinci basamak sağlık örgütlenmemiz vardır. 1962 yılından beri, sağlık ocakları sistemini takip eden bu yaygın örgütlenme bir çok gelişmekte olan ülkede yoktur. Böyle durumlarda bu örgütlenme bize büyük bir fırsat yaratmalıdır. Ancak bu salgında Aile Sağlığı Merkezleri çok pasif bırakılmışlardır. Tsunami hastanelere yönlendirilmiştir. Birinci basamakta küçük dalgalarla başarılı bir şekilde mücadele edebilecekken hastaneler büyük dalgalara maruz kalabileceklerdir. Birinci basamağın bu salgında bakanlığımız tarafından dikkate alınmaması, buralarda çalışan aile hekimleri ve aile sağlığı çalışanlarının yeterince korunamamalına ve enfekte olmalarına yol açmaktadır.
Ülkemizde yerel düzeyde kamu sağlık yönetiminin etkin olamamasının bir başka nedeni de Türkiye'de tam da bu amaçlarla yetiştirilmiş binleri geçen Halk Sağlığı uzmanı veya epidemiyoğa sahada hiçbir şekilde yetki verilmemesidir. Dahası, neredeyse her ilde bir Tıp Fakültesi ve buralarda görevli olan Halk Sağlığı akademisyenleri bulunmasına rağmen il yönetiminde bu akademisyenler bırakın salgın yönetim süreçlerinde doğrudan yer almayı il bilim kurullarına bile davet edilmemektedirler. Yani ülkemiz bu kritik durumda bile sağlık insan gücünden yeterince istifade etmemekte ısrarlı gibi görünmektedir.
Yönetimde yetersizlik kanıtları iller düzeyinde de izlenmektedir. Bize gelen bilgilere göre bilçok ilde İl Hıfzısıhha Kurulları yerel sağlık yöneticilerinden bağımsız olarak SADECE MERKEZDEN GELEN uygulamaları dikkate almakta, belki istemeden de olsa, il sağlık müdürlüklerinin ilin koşullarına göre çalışmalarına engel olmaktadırlar.
Çözüm önerilerimizi kısaca maddeler halinde bakanlığımız ve kamuoyumuz ile paylaşıyoruz:
1- Stratejik üretim yapanlar dışındaki fabrikalar dahil işyerleri tümüyle kapatılmalı, personeli ücretli izne çıkarılmalıdır. Bu nedenle işten çıkarılmaların yasaklanması gerekir. Bununla ilgili -gerekirse- kamu sübvansiyonu devreye girmelidir.Ya da işyerlerinin çalışan yoğunluğunu azaltmak amacıyla hiç olmazsa yarım zamanlı çalışma ödeneği devreye sokulmalıdır.
2- Olgu ve temaslı takibinin ve filyasyonun (olgunun kaynağını bulmak) etkin bir şekilde yapılabilmesi için etkin bir kayıt bildirim (sürveyans ) sistemi oluşturulmalı, Aile Sağlığı Merkezleri (ASM), İl ve İlçe Sağlık Müdürlükleri yönetiminde etkin olarak sürveyansta yer almalıdırlar. ASM'leri ayrıca ölümlülüğün en aza indirilmesi amacıyla kendi listelerinde kayıtlı 70 yaş ve üstü nüfusu en azından haftalık ve gerekirse günlük takibe almalıdırlar. Aile hekimi başına düşen ve bölgelere göre değişmek üzere en çok 180-400 arasında olan 70 yaş ve üstü nüfusun haftalık (en azından telefonla) izlemi önünde bir engel yoktur. Bu uygulamalar Türkiye'ye salgında önünü görme fırsatı verebilir.
3- Sağlık hizmetinin tüm basamaklarında sağlık personelinin iş güvenliğinin yeterli koruyucu ekipmanla sağlanması konusunda güvence verilmeli, gebelik ve önemli sağlık sorunları olan sağlık personeli yüksek riskli pozisyonlardan uzak tutulmalıdır.
4- Bazı yerlerde şimdilik etkin olamayan sağlık personeli, yöneticilerinin inisiyatifinde, ihtiyaç duyulacak zamana dek yedek kuvvet olarak kullanılmak üzere enfeksiyondan uzak tutulmalı, gerekirse personelin işe münavebeli gitmesi sağlanmalıdır.
5- Sağlık personelinin taşınması için yerel yönetimlerle işbirliği içinde özel bir taşıma sistemi geliştirilmeli önemlidir. Bu iki yönlü bir yarar sağlar, hem toplumu hem de sağlık personelini bulaştan korur.
Türkiye kamu sağlık örgütlenmesi ve sağlık çalışanları, doğru ve etkin yönetim yaklaşımıyla bu sorunun ivedilikle üstesinden gelebilecek güçtedir.
Sağlık Bakanlığıma, sağlık çalışanlarımıza kolaylıklar dilerim.
Prof. Dr. Erhan Eser
Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD Başkanı
