Ülke yöneticilerinin salgına dönük politikalarındaki gevşemenin, kısaca normalleşme sürecinin, 2.dalga olasılığını nasıl etkileyeceğini İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyolji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Bekir S. Kocazeybek’e sorduk. Kocazeybek, bilimsel verilere başvurmak yerine politik ve ekonomik tercihlere öncelik tanınması durumunda bu riskin çok yüksek olabileceğine dikkat çekiyor.
HBT- Son günlerde ikinci atağın sonbaharda başlama olasılığının çok yüksek olduğuna dikkat çekiyorsunuz. Sizce 2. atağın fitilini en fazla ne ateşleyecek? Bayram kutlamaları, toplu taşıma araçlarıyla uzun yolculuklar vb.
BSK- Salgının bugünkü gidişatına baktığımızda küresel düzeyde COVID-19 pandemisinin birinci atağından sonra ikinci atağın sonbahar ve kış mevsimlerinde (griple birlikte) ve hatta ileriki yıllarda (2022 gibi) 3. atağın yüksek olasılıkla gelişebileceğini öngörüyoruz. Ancak bunun olması halinde düzeyinin ne olacağını ülke yöneticilerinin salgına dönük politikaları belirleyecek. Yani kısacası erken rehavet ve bununla ilişkili toplumsal gevşemeler 2. atağın fitilini ateşleyecek.
Mevcut pandeminin yeni olgu ve ölüm sayılarının düşüş göstermesinden hareketle, rehavet kaynaklı yeni kararlar alınıyor. Bu kararlardan kanaatimce en yanlış olanı AVM’lerin açılması. Buralarda salgın önleyici tedbirler nasıl alınacak ve uygulanacak? Bu bir muamma. Bunlar polisiye tedbirlerle mi yoksa kendiliğinden kurallara uyularak mı olacak? Geçmiş 4 aylık tecrübeler ancak polisiye tedbirleri akla getiriyor. Aynı değerlendirmem kuaförler, güzellik salonları için de geçerli. Ve tabii ki ileriki günlerde Ramazan Bayramı ritüelleri, şehirler arası taşımadaki gevşeklik ve yaz mevsimine özgü sosyal hareketlilik, futbol maçlarının seyircili oynanıp oynanmaması gibi toplumsal olaylarda siyasi yöneticilerin yaklaşımı ve bu hususla ilintili halk katmanlarının kurallara uyup uymaması 2. atağın gelişiminde ve düzeyinde en önemli role sahip.
Pandeminin fitilini ateşleyecek 2. faktör ise virüsün hedef aldığı kişilerde geçireceği mutasyonlara bağlı R0 (Bulaştırıcılık oranı) gücünü koruması hatta artırması. Bu mümkün, geçmişte bunu yaptı, ancak ne zaman yapar, bunu kestirmek zor. Ancak bu virüse bizlerin o ortamı sağlamaması için virüse karşı gereken agresif önlemleri ciddi olarak almamız ve halkımızı en üst düzeyde eğitmemiz ve bunun sürekliliğini sağlamamız gerektiği kanaatindeyim. Burada ciddi endişelerim var. Halkımızın bu tarz disipline gelebilen ve kuralları sıkı uygulayabilen bir özelliği yok ancak metazori yaptırım ve kural konulduğunda uygulayabiliyor.
HBT- Yaz aylarında yaşanması muhtemel rahatlama sürü bağışıklığının oluşmasına zemin oluşturur mu? İngiltere örneğinde olduğu gibi, sürü bağışıklığı salgını kontrol edilemez bir boyuta çekebilir mi?
BSK- Bir başka çok konuşulan ve yanlış anlaşılan husus ise toplum (sürü) bağışıklığı. Önce bu kavram nedir? Bir toplumda salgına duyarlı (enfeksiyona açık) bireyler arasındaki SARS-CoV-2 enfeksiyon riskinin, bu virüse bağışık bireylerin varlığı ile azalmasıdır (dolaylı korunma). COVID-19 salgınında bu yöntemi ABD Başkanı D. Trump ve İngiltere Başkanı B. Johnson salgının ilk günlerinde çözüm olarak denediler, ancak; olgu/ölüm maliyeti ortada, sonuç korkunç oldu ve geri tepti. Yani bilim yerine politik ve ekonomik bir tercih yaptılar.
Bu gelişmeler ışığında bir toplumda toplum (sürü) bağışıklığı gelişmesinin birinci faktörü aşılama. Bu virüse karşı şu an aşı olmadığına göre enfeksiyonu geçirenlerin bağışık olmaları önemli ve ikinci seçenek. Ancak burada en önemli sorun, bu virüsle enfeksiyon geçirenlerin gerçekten bağışık olup bir başka kişiye bulaştırma riskini tamamıyla kaybetmeleridir. Bu hususla ilgili elimizde yayınlanmış kesin bir bilimsel veri henüz yok, sadece teorik öngörüler var.
Aşı için iki yıl beklenmeli, ama olmayabilir de
HBT- Virüsün mutasyon geçirerek zayıflaması, aşının bulunması, etkili ilaç kokteyllerinin oluşturulması en erken ne zaman?
BSK- Bu üç önemli husustan aşılama yoluyla korunma bu salgının ikinci belki üçüncü ve dördüncü ataklarından bizi koruyacak ve virüsün eradikasyonunda rolü olacak başlıca parametre olduğu tüm bilim insanlarının ortak ve en net düşüncesi. Şu an aşı eldesi için birçok preklinik ve insanlarda az sayıda uygulanan Faz: 1-2 çalışmaları olsa da, en az 18-24 aydan önce insanlar için bir aşı formülizasyonundan bir beklentim olmadığı gibi, belki Influenza (Grip) örneğinde olduğu gibi en etkili koronavirüs tiplerinden oluşan (Halen A, B ve C tiplerinden oluşan kombine) aşı %60-70 etkinlikte bir yıl için geçerli ve yıldan yıla değişebilen kombinasyonlu bir aşının ancak 24 ay sonra geliştirilebileceği kanaatindeyim.
Bunun nedeni virüsün sık mutasyonlarla tipini değiştirmesine bağlı farklı birçok alt tipinin olması (HIV ve HCV’de olduğu gibi). Ancak şu an için kişisel bilimsel öngörüm çok etkin bir aşının eldesinin hiçbir zaman mümkün olamayacağı (Her ne kadar ABD/Trump ve Oxford Üniversitesi açıklamaları olsa da).
Pandemik virüsün giderek etkisinin azalacağını veya artacağını öngörmede bilimsel açıdan iki çıkış noktamız var. Birincisi virüsün mutasyonel evrimini ne yönde yapacağı. Burada virüs konak çeşitliliğini (insan ya da hayvan) arttırdıkça ve değiştirdikçe (yeni kişiler ve hayvanları enfekte ettiği sürece) mutasyonunu yapacak ve o konağa adapte olacak.
Şu ana kadarki virolojik epidemiyoloji tarihi bize şunu öğretti; HIV/AIDS, H1N1 İspanya ve domuz gribi, 2003 H5N1 kuş gribi gibi virüsler kendi lehine olabilecek, yeni konaklara uyumlarını sağlayacak, ama insanlara çok ciddi zararlar verebilecek mutasyonları yaptılar. Bazen de mutasyon geçirmeyerek latent (sessiz) olarak kalabildiler. Kendilerini sonlandırmaları ya da etkilerini yitirip yitirmemelerinde en önemli ikinci neden ise, virüsün genetik özelliğinden öte, insanlığın aldığı bilimsel epidemiyolojik korunma (aşılama ve kurallara uyma) yöntemleri ile yeni canlıların hedef olmasının engellenmesi.
Bu salgında da böyle olacaktır. Küresel düzeyde ülke yöneticileri rehavete girmeyip şimdilik sadece alınan önlemlerle virüsün duyarlı yeni canlılara ulaşması engellenir ve virüse dönük çok etkili aşı kombinasyonları elde edilebilirse, bu virüs enfeksiyonu giderek etkisini yitirir ve mevsimsel bir hastalık olarak tıpkı diğer solunum yolu enfeksiyon virüsleri (Influenza, Adenovirus ve RSV vb.) gibi rutinimize girebilir.
Tedavi kokteylleri umut verici
Etkili tedavi kokteylleri ise bu salgın için en umut verici bir parametre. Şu anda harmonik ve topyekün farklı etki mekanizmalı birçok ilaç kullanımı var. Tedavi ile iyileşmiş olgu rakamlarına bakarsak çok ciddi sonuçlar da alıyoruz. Bu tedavi kokteyllerinin yeni prospektif randomize kontrollü geniş olgu serili çalışmaların yayınlanmasıyla en az 1 yıl içerisinde oturacağı kanaatimdeyim (Tabii virüsü yok eden antivirallere karşı yeni mutasyonlar gelişmezse, bu mutasyonlar yüksek olasılıkla da olacaktır, çünkü; bu salgın döneminde çok ciddi yoğunlukta ampirik olarak kullanılan antivirallere karşı virüsün kendisini korumak için sessiz kalacağını beklemek hayalcilik olur).
Bu yoğun ilaç kullanımının ileriki yıllarda hastalarda geliştireceği en önemli sorunlardan biri de post-COVID-19 tedavisini takip eden yıllarda COVID-19’a bağlı sitokin tufanından dolayı kişiye uygulanan yoğun antienflamatuvar ve antisitokin inhibitör kullanımının yaratacağı sistemik immünite yetersizliğine bağlı bazı fırsatçı enfeksiyonların ve farklı organlarda (karaciğer, böbrek ve mide gibi) görülebilecek domino taşı misali yetersizliklerdir.
HBT- Dışkı ile virüsün bulaştığını gösteren araştırmalarla ilgili ne diyorsunuz? Bu ciddi bir bulaş tehdidi oluşturuyor mu? Özellikle yaz aylarında denize ve havuzlara girenler için..
BSK- Pandemik virüsün özellikle solunum yolu örnekleriyle bulaştığı net bilinse de bu grup virüslere özel dış yapısındaki ilginç özelliği (Zarflı RNA virüsü olan bu virüs dış kılıf yapısında yoğun protein/özellikle Spike proteini sayesinde) nedeniyle mide asidinden inaktive olmadan geçebilen yegane zarflı virüstür.
Son Çin kaynaklı 3-4 çalışmada 27 güne hatta 49 güne kadar hastaların dışkılarında virüsün bulunduğu hatta bir çalışmada solunum yolu örneklerinde PCR test yöntemiyle virüsün negatif olarak saptandığı halde dışkı örneklerinde pozitifliğin halen devam ettiği bildirild.
Bunların netleşmesi için geniş olgulu seri yeni çalışmalara gerek olsa da, şu an için bilinen en net bilgi, bu virüs ilginç dış yapısıyla mide asidinden geçerek ince bağırsak ve kalın bağırsaklardaki epitel hücrelerine invaze olabildiği ve dışkıda varlığını devam ettirdiği.
Bu hususla ilgili halk sağlığı yönünden üzerinde durulması gereken en önemli konu, önümüzdeki yaz mevsimi yaklaşırken özellikle küçük hacimli yüzme havuzlarından yararlanacak olan kişilerden rutin istenen birçok bakteri (inklüzyonlu konjuktivit etkeni Chlamydia gibi) ve virüs (Hepatit B virüsü gibi) gibi SARS-CoV-2 test sonucunun da istenmesinde mutlak yarar var. Ancak denizlerden yararlanacak kişilere kısıtlama getirmek çok zor. Burada virüsün deniz suyunda olsa bile virüsün suda kalış zamanı ve deniz suyunun tuz yoğunluğunun bulaşı azaltacak faktör olarak düşünülebilir. Hatta bu yolla da bir bulaş riskini çok fazla görmüyorum.
HBT- Son olarak eklemek istediğiniz bir husus var mı?
BSK- Ekonomik, sosyal ve politik krizler bugün için çok derin hissedilmese de, yarınların belki bu virüse bağlı ikinci atağından önce 1930’lar benzeri küresel ekonomik ve politik kriz temelli atağını görmek hiç şaşırtıcı olmayacak. Bu da ağırlıkla küresel vahşi kapitalizmin sorgulanmasını tekrar gündeme getirecek ve insan odaklı sosyal devlet yapılanmalarının önemini tekrar ortaya koyacak.
Reyhan Oksay
Bu söyleşi HBT'nin 216. sayısında yayınlanmıştır.
