Demans yani bunama, bellek ve diğer bilişsel yetiler, davranış ve günlük yaşam aktivitelerinde bozulma ile karakterizedir ve tüm dünyada ileri yaşlılarda engellilik ve başkalarına bağımlılığın en sık nedenlerinden biridir. Dünya üzerinde elli milyon demans hastası vardır ve nüfusun giderek yaşlanması nedeniyle her yıl bu sayıya yaklaşık on milyon insan daha katılmaktadır. Demans yalnızca hastalığa yakalanan insanlar değil hastalara bakım verenler, aileler ve toplum üzerinde büyük ruhsal, sosyal ve ekonomik etkilere sahiptir.
Demansın en sık nedeni olan Alzheimer hastalığı, 85 yaş üzerindeki her beş kişiden birini etkilemektedir ve bilişsel yetilerde ilerleyici ve geri dönüşsüz bozulma, beyinde kortikal atrofi (küçülme), amiloid beta plakları (hücre dışında biriken 40-42 aminoasitten oluşan amiloid beta proteini), hücre içinde nörofibriler yumakların oluşumu, nöron (sinir hücreleri) ve sinaps (sinir hücreleri arasındaki bağlantı) kaybı ile karakterizedir. Alzheimer hastalığının mevcut tedavisi beyindeki asetil kolin eksikliğinin azaltılmasına yöneliktir. Bu amaçla memantin ve asetilkolinesteraz inhibitörleri kullanılmaktadır. Ancak bu ilaçlar kür sağlayıcı değildir; belirtileri iyileştirmeye yöneliktir.
“Amiloid Hipotezi”
Yakın zamanda Alzheimer hastalığının belirtilerini değil doğrudan altta yatan hastalık sürecini iyileştirmeyi hedefleyen ilaçların geliştirilmesi çabası doğmuştur. Hastalık seyrini değiştirmeyi hedefleyen ilaçlardan biri olan ‘aducanumab’, Alzheimer hastalığında gelişen sinaps ve nöron kaybının altında yatan esas nedenin amiloid plaklarının birikimi olduğu şeklindeki ‘amiloid hipotezi’ne dayanılarak geliştirilmiş bir antikor aracılı tedavidir. 2003 yılından bu yana Alzheimer hastalığının tedavisinde yeni bir ilaç onaylanmamışken, 7 Haziran 2021’de Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi, aducanumab etken maddeli ilacı hızlandırılmış değerlendirme sürecinden geçirerek tartışmalı bir biçimde onayladı (https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/aducanumab-marketed-aduhelm-information).
Her ne kadar aducanumabın 2015’deki faz 1 çalışmasında nörogörüntüleme tetkikleri ile beyindeki amiloid plakları azalttığı ve Alzheimer hastalığının kötüleşmesini yavaşlattığı gösterilmiş olsa da (https://doi.org/10.1038/nature19323), Mart 2019’da iki faz 3 çalışmanın sonuçlarına dayanılarak ilacın yararsız bulunması nedeniyle çalışmaların sonlandırıldığı açıklandı.
Fakat yüksek doz tedavi uygulanan bir alt grupta tedavinin olumlu sonuçlarla ilişkili olduğunun belirlendiğinin bildirilmesi üzerine aducanumabın onaylanması için başvuru süreci tekrar başladı. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi’nin Kasım 2020’de reddettiği ilacı Haziran 2021’de onaylaması bazı tartışmaları da beraberinde getirdi.
Son karara karşı çıkan ve karar sonrasında istifa eden üç üyeden biri olan Harvard Tıp Okulu’ndan Dr. Aaron Kesselheim, onay sürecini “Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi’nin hatırladığım en kötü onay kararı bu olabilir” sözleriyle betimledi.
Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi ise onay kararını ilacın beyinde amiloid plakların gelişimini yavaşlattığı bulgusuna dayanarak verdiklerini, yeni bir çalışma ile hastalığın klinik belirtilerinde iyileşme sağlayıp sağlamadığının belirlenmesini istediklerini, bu koşul sağlanamaz ise onayı geri çekme sürecini başlatacaklarını duyurdu. Kararın gerekçesini ise yeni çalışma sonlanıncaya dek hastalarda gelişecek beyin fonksiyon kaybının geri dönüşsüz olacağı iddiası ile savundu.
Bazı nörologlar, beyinde amiloid beta plakları oluşumunu azaltsa da klinik iyileşme sağladığı gösterilememiş olan bir ilacın yeni bir çalışma tasarlanıp sonlandırılıncaya dek hastalara uygulanmasının onaylanması konusunda gönülsüz.
Bu karar, kanıta dayalı tıp perspektifinden bakıldığında çok tartışılacak gibi görünüyor. Hasta ve yakınları Alzheimer hastalığı tedavisinde etkili yeni ilaçların geliştirilmesini sabırsızlıkla bekleyedursunlar uzmanlar, hızlandırılmış onay sürecinden geçen ilaçlarla ilgili yeterli bilgi sağlayacak çalışmalara devam edilmesi, ilacın klinik fayda sağlayıp sağlamadığının net olarak ortaya konması ve ilerleyen çalışmalarla fayda saptanmaması halinde onayın otomatik olarak geri çekilmesini öneriyorlar.
Özlem Kayım Yıldız
*Bu yazı HBT'nin 278. sayısında yayınlanmıştır.